Datenschutzinformation und Einwilligungserklärung
in die Datenverarbeitung (Praxis)
Name: ____________________________________________
Geburtsdatum: _____________________________________
Anschrift: _________________________________________
In meiner Praxis werden während Ihrer Behandlung personenbezogene vertrauliche Daten erhoben. Nach dem in Kraft getretenen Datenschutzrecht (EU-Datenschutz-Grundverordnung und Bundesdatenschutzgesetz) bin ich verpflichtet Sie darüber zu informieren, zu
welchem Zweck in der Praxis Daten erhoben, gespeichert oder weitergeleitet werden.
Dieser Information können Sie auch entnehmen, welche Rechte Sie beim Datenschutz haben.
Ferner ist Ihre ausdrückliche Einwilligung in die Datenerhebung erforderlich.
1. VERANTWORTLICHKEIT FÜR DIE DATENVERARBEITUNG
Verantwortlich für die Datenverarbeitung ist: Daniela Brown (Heilpraktikerin für Psychotherapie)
Praxisname: Praxis für Psychotherapie Daniela Brown
Adresse: Waldstr. 3, 90587 Veitsbronn
Telefon: 0911/97567682
Kontakt@psychotherapie-brown.de
Im Bundesland Bayern ist in allen Datenschutzangelegenheiten Ansprechpartner:
Prof. Dr. Thomas Petri
Postfach 22 12 19, 80502 München
Wagmüllerstraße 18, 80538 München
poststelle@datenschutz-bayern.de
2. ZWECK DER DATENVERARBEITUNG
Die Datenverarbeitung erfolgt aufgrund gesetzlicher Vorgaben, um den Behandlungsvertrag zwischen Ihnen und mir als Ihrer Heilpraktikerin für Psychotherapie und die damit verbundenen Pflichten zu erfüllen.
Hierzu werden Ihre personenbezogenen Daten, insbesondere Ihre Gesundheitsdaten erhoben. Dazu zählen Anamnesen, Diagnosen, Therapievorschläge, Gesprächsprotokolle, und -aufzeichnungen, Behandlungspläne und Befunde, die in der Praxis erhoben werden. Zu diesen Zwecken können uns auch andere Heilpraktiker, Ärzte oder Psychologische Psychotherapeuten, bei denen Sie in Behandlung sind, Daten zur Verfügung stellen (z. B. in Therapeutenbriefen), wenn Sie sie von ihrer Schweigepflicht entbunden haben.
Die Erhebung von Gesundheitsdaten ist Voraussetzung für Ihre Behandlung. Werden die notwendigen Informationen nicht bereitgestellt, kann eine sorgfältige Behandlung nicht erfolgen.
3. WEITERGABE IHRER DATEN AN DRITTE
Wir übermitteln Ihre personenbezogenen Daten nur dann an Dritte (z. B. ein Labor), wenn Sie ausdrücklich eingewilligt haben.
4. SPEICHERUNG IHRER DATEN
Wir bewahren Ihre personenbezogenen Daten nur solange auf, wie dies für die Durchführung der
Behandlung erforderlich ist. Nach rechtlichen Vorgaben sind wir dazu verpflichtet, diese Daten mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren.
5. EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG
Durch Ihre Unterschrift erklären Sie sich ausdrücklich mit der für Ihre Behandlung notwendigen Erhebung und Speicherung persönlicher Daten einverstanden.
Sie haben das Recht, diese Einwilligung jederzeit zu widerrufen, jedoch wirkt ein Widerruf nur für die
Zukunft, da nach gesetzlichen Bestimmungen eine Dokumentation Ihrer Behandlungsdaten zwingend
vorgeschrieben ist. Nach Widerruf dieser Einwilligungserklärung ist allerdings eine weitere Behandlung nicht mehr möglich.
6. WEITERE EINWILLIGUNGSERKLÄRUNGEN
Desweitern erklären Sie sich damit einverstanden:
· Telefonische und schriftliche (Post, E-Mail) Kommunikation zur Terminvereinbarung
· Schriftliche (Post)Kommunikation zur Rechnungsstellung
7. IHRE RECHTE
Sie haben das Recht, über die Sie betreffenden personenbezogenen Daten Auskunft zu erhalten. Auch können Sie die Berichtigung unrichtiger Daten verlangen.
Darüber hinaus steht Ihnen unter bestimmten Voraussetzungen das Recht auf Löschung von Daten, das Recht auf Einschränkung der Datenverarbeitung sowie das Recht auf Datenübertragbarkeit zu.
Die Verarbeitung Ihrer Daten erfolgt auf Basis von gesetzlichen Regelungen. Nur in Ausnahmefällen
benötigen wir Ihr Einverständnis. In diesen Fällen haben Sie das Recht, die Einwilligung für die zukünftige Verarbeitung zu widerrufen.
Sie haben ferner das Recht, sich bei der zuständigen Aufsichtsbehörde für den Datenschutz zu beschweren, wenn Sie der Ansicht sind, dass die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten nicht rechtmäßig erfolgt.
Die Anschrift des für die Praxis zuständigen Datenschutzbeauftragten können Sie Punkt 1. entnehmen.
8. RECHTLICHE GRUNDLAGEN
Rechtsgrundlage für die Verarbeitung Ihrer Daten ist Artikel 9 Absatz 2 lit. h) DS-GVO in Verbindung mit § 22 Absatz 1 Nr. 1 lit. b) Bundesdatenschutzgesetz. Sollten Sie Fragen haben, können Sie sich jederzeit an uns wenden.
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Ort, Datum, Unterschrift